Antrag auf Anliefergenehmigung für Nachtspeicherheizgeräte

Bitte beachten Sie:
Die Anliefergenehmigung erhalten sie auf dem Postweg. Bitte senden Sie diesen Antrag deshalb rechtzeitig vor dem gewünschten Anliefertermin ab.

Angaben des Antragstellers

Name*

Vorname*

Straße / Hausnummer*

Postleitzahl / Ort*

Telefon/Fax (tagsüber)

E-Mail*

Angaben zu den Nachtspeicherheizgeräten

Anzahl der Geräte*

Machen Sie bitte vollständige Angaben zu den einzelnen Geräten. Wir können Ihren Antrag dann zügig bearbeiten.

Gerät 1: Hersteller / Typ-Nr. / Leistung in Kw

Gerät 2: Hersteller / Typ-Nr. / Leistung in Kw

Gerät 3: Hersteller / Typ-Nr. / Leistung in Kw

Gerät 4: Hersteller / Typ-Nr. / Leistung in Kw

Gerät 5: Hersteller / Typ-Nr. / Leistung in Kw

Gerät 6: Hersteller / Typ-Nr. / Leistung in Kw

Gerät 7: Hersteller / Typ-Nr. / Leistung in Kw

Gerät 8: Hersteller / Typ-Nr. / Leistung in Kw

Gerät 9: Hersteller / Typ-Nr. / Leistung in Kw

Herkunft / Standort des Gerätes

Herkunft / Standort des Gerätes:

Straße / Hausnummer*

Postleitzahl / Ort*

Die Anlieferung erfolgt voraussichtlich in der Kalenderwoche

Fachfirma für den Transport (nur zugelassene Fachbetriebe dürfen asbesthaltige Geräte ausbauen und transportieren)

Name der Fachfirma*

Straße / Hausnummer*

Postleitzahl / Ort*

Bemerkungen:

Hinweis: Mit * markierte Felder sind Pflichtfelder und müssen ausgefüllt werden.

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